Un Disturbo di Personalità rappresenta un modello di esperienza interiore e di comportamento che devia marcatamente rispetto alle aspettative della cultura dell’individuo, è pervasivo e inflessibile, esordisce nell’adolescenza o nella prima età adulta, è stabile nel tempo, e determina disagio o menomazione.
I Tratti di Personalità sono modi costanti di percepire, rapportarsi e pensare nei confronti dell’ambiente e di se stessi, che si manifestano in un ampio spettro di contesti sociali e personali.
Soltanto quando i tratti di personalità sono rigidi e non adattivi, e causano una compromissione funzionale significativa o una sofferenza soggettiva, essi costituiscono Disturbi di Personalità.
La caratteristica essenziale di un Disturbo di Personalità è un modello costante di esperienza interiore e di comportamento che devia marcatamente rispetto alle aspettative della cultura dell’individuo, e si manifesta in almeno due delle seguenti aree: cognitività, affettività, funzionamento interpersonale o controllo degli impulsi (Criterio A).
Questo modello costante risulta inflessibile e pervasivo in un ampio spettro di contesti personali e sociali (Criterio B), e determina disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti (Criterio C).
Il quadro è stabile e di lunga durata, e l’esordio si può far risalire almeno all’adolescenza o alla prima età adulta (Criterio D). Il quadro non risulta meglio giustificato come manifestazione o conseguenza di un altro disturbo mentale (Criterio E), e non è dovuto agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una droga di abuso, un farmaco, l’esposizione ad una tossina) o di una condizione medica generale (per es., un trauma cranico) (Criterio F).
Vengono anche forniti criteri diagnostici specifici per ognuno dei Disturbi di Personalità inclusi in questa sezione. Gli item dei set di criteri per ognuno degli specifici Disturbi di Personalità vengono elencati in ordine di importanza diagnostica decrescente, misurata in base ai dati corrispondenti sull’efficienza diagnostica (quando disponibili).
La diagnosi di Disturbo di Personalità richiede una valutazione del modello di funzionamento a lungo termine dell’individuo e le particolari caratteristiche di personalità devono essere evidenti fin dalla prima età adulta. I tratti di personalità che definiscono questi disturbi devono anche essere distinti da caratteristiche che emergono in risposta ad eventi stressanti situazionali specifici o stati mentali più transitori (per es., Disturbi dell’Umore o d’Ansia, Intossicazione da Sostanze).
Il clinico dovrebbe valutare la stabilità dei tratti di personalità nel tempo e in diverse situazioni. Sebbene sia talvolta sufficiente per fare diagnosi un singolo colloquio con la persona, spesso è necessario condurre più di un’intervista e distribuirle nel tempo. La valutazione può anche essere complicata dal fatto che le caratteristiche che definiscono un Disturbo di Personalità possono non essere considerate problematiche da parte dell’individuo (cioè, i tratti sono spesso egosintonici). Può essere utile, per ovviare a questa difficoltà, raccogliere notizie supplementari da altre fonti.
I Disturbi di Personalità sono raccolti in 3 gruppi, in base ad analogie descrittive.
II gruppo A include i Disturbi di Personalità Paranoide, Schizoide e Schizotipico. Gli individui con questi disturbi spesso appaiono strani o eccentrici.
II gruppo B include i Disturbi di Personalità Antisociale, Istrionico e Narcisistico. Gli individui con questi disturbi spesso appaiono amplificativi, emotivi o imprevedibili.
Il gruppo C ii Disturbi di Personalità Evitante, Dipendente e Ossessivo-Compulsivo. Gli individui con questi disturbi appaiono spesso ansiosi o paurosi.
Occorre precisare però, che questo sistema di raggruppamento, sebbene utile in alcune situazioni di ricerca e didattiche, presenta serie limitazioni, e non è stato coerentemente validato. Inoltre, gli individui frequentemente presentano una concomitanza di Disturbi di Personalità appartenenti a gruppi diversi.
I Disturbi di Personalità inclusi in questa sezione sono elencati di seguito:
Il Disturbo Paranoide di Personalità è un quadro caratterizzato da sfiducia e sospettosità, per cui le motivazioni degli altri vengono interpretate come malevole.
Il Disturbo Schizoide di Personalità è un quadro caratterizzato da distacco dalle relazioni sociali e da una gamma ristretta di espressività emotiva.
Il Disturbo Schizotipico di Personalità è un quadro caratterizzato da disagio acuto nelle relazioni strette, distorsioni cognitive o percettive, ed eccentricità nel comportamento.
Il Disturbo Antisociale di Personalità è un quadro caratterizzato da inosservanza e violazione dei diritti degli altri.
Il Disturbo Borderline di Personalità è un quadro caratterizzato da instabilità delle relazioni interpersonali, dell’immagine di sé e degli affetti, e da marcata impulsività.
Il Disturbo Istrionico di Personalità è un quadro caratterizzato da emotività eccessiva e da ricerca di attenzione.
Il Disturbo Narcisistico di Personalità è un quadro caratterizzato da grandiosità, necessità di ammirazione, e mancanza di empatia.
Il Disturbo Evitante di Personalità è un quadro caratterizzato da inibizione, sentimenti di inadeguatezza, e ipersensibilità ai giudizi negativi.
Il Disturbo Dipendente di Personalità è un quadro caratterizzato da comportamento sottomesso e adesivo legato ad un eccessivo bisogno di essere accuditi.
Il Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalità è un quadro caratterizzato da preoccupazione per l’ordine, perfezionismo ed esigenze di controllo.
Il Disturbo di Personalità Non Altrimenti Specificato è un categoria a disposizione per due situazioni: 1) il quadro personologico dell’individuo soddisfa i criteri generali per un Disturbo di Personalità, e sono presenti tratti di vari Disturbi di Personalità diversi, ma non risultano soddisfatti i criteri per nessuno specifico Disturbo di Personalità; oppure 2) il quadro personologico dell’individuo soddisfa i criteri generali per un Disturbo di Personalità, ma l’individuo viene considerato affetto da un Disturbo di Personalità non incluso nella Classificazione (per es., disturbo passivo-aggressivo di personalità).
I Disturbi di Personalità vengono codificati sull’Asse II.
Quando (ed è spesso questo il caso) il quadro comportamentale di un individuo soddisfa i criteri per più di un Disturbo di Personalità, il clinico dovrebbe elencare tutte le relative diagnosi di Disturbo di Personalità in ordine di importanza. Quando la diagnosi principale o il motivo della visita non è un disturbo di Asse I, il clinico dovrebbe indicare quale Disturbo di Personalità rappresenta la diagnosi principale o il motivo della visita, annotando in parentesi “Diagnosi Principale” o “Motivo della Visita”.
Nella maggior parte dei casi la diagnosi principale o il motivo della visita rappresenta anche l’oggetto principale dell’attenzione o del trattamento. Il Disturbo di Personalità Non Altrimenti Specificato è la diagnosi appropriata per una presentazione “mista”, in cui non risultano soddisfatti i criteri per alcun singolo disturbo di Personalità, ma sono presenti caratteristiche di diversi Disturbi di Personalità, e implicano una menomazione clinicamente significativa.
Anche i tratti di personalità non adattivi specifici che non raggiungono la soglia per un Disturbo di Personalità possono essere elencati sull’Asse II. In tali casi, non dovrebbe essere usato alcun codice specifico; per esempio, il clinico potrebbe registrare “Asse II: Z03.2 Nessuna diagnosi sull’Asse II, tratti istrionici di personalità”.
Anche l’uso di particolari meccanismi di difesa può essere indicato sull’Asse II. Ad esempio, un clinico può indicare “Asse II. Disturbo Dipendente di Personalità; frequente uso della negazione”.
Quando un individuo ha un Disturbo Psicotico di Asse I cronico (per es., Schizofrenia) che è stato preceduto da un preesistente Disturbo di Personalità (per es., Schizotipico, Schizoide, Paranoide), il Disturbo di Personalità dovrebbe essere registrato sull’Asse II, seguito da “Premorboso” tra parentesi. Per esempio: Asse I: Schizofrenia, Tipo Paranoide; Asse II: Disturbo Schizoide di Personalità (Premorboso).
Le categorie dei Disturbi di Personalità possono essere applicate a bambini o adolescenti in quei casi relativamente insoliti in cui i particolari tratti di personalità non adattivi dell’individuo sembrano essere pervasivi, persistenti e probabilmente non limitati ad un particolare stadio dello sviluppo o ad un episodio di un disturbo di Asse I. Si dovrebbe tenere presente che i tratti di un Disturbo di Personalità che compaiono nell’infanzia spesso non persistono immodificati fino alla vita adulta. Per diagnosticare un Disturbo di Personalità in un individuo sotto i 18 anni di età, le caratteristiche devono essere state presenti per almeno 1 anno.
L’unica eccezione è rappresentata dal Disturbo Antisociale di Personalità, che non può essere diagnosticato in individui al di sotto dei 18 anni. Sebbene, per definizione, un Disturbo di Personalità richieda un esordio non successivo alla prima età adulta, gli individui possono non essere giunti all’osservazione clinica che relativamente tardi nel corso della vita.
Un Disturbo di Personalità può risultare esacerbato in seguito alla perdita di persone che rappresentano un supporto significativo (per es., coniuge), o di situazioni sociali stabilizzanti precedenti (per es., un lavoro).
Alcuni Disturbi di Personalità (per es., Disturbo Antisociale di Personalità) vengono diagnosticati più frequentemente negli uomini. Altri (per es., Disturbo Borderline, Istrionico e Dipendente di Personalità) vengono diagnosticati più frequentemente nelle donne. Sebbene queste differenze di prevalenza riflettano probabilmente reali differenze legate al genere, in presenza di tali quadri i clinici devono essere cauti per non sovradiagnosticare o sottodiagnosticare certi Disturbi di Personalità nelle femmine o nei maschi a causa di stereotipi sociali che riguardano i tipici ruoli e comportamenti legati al genere.
Diagnosi differenziale
Molti dei criteri specifici per i Disturbi di Personalità descrivono caratteristiche (per es., sospettosità, dipendenza o insensibilità) che sono caratteristici anche degli episodi dei Disturbi Mentali di Asse I. Un Disturbo di Personalità dovrebbe essere diagnosticato soltanto quando le caratteristiche che lo definiscono sono comparse precedentemente alla prima età adulta, sono tipiche del funzionamento a lungo termine dell’individuo, e non si manifestano esclusivamente durante un episodio di un disturbo di Asse I.
Può essere particolarmente difficile (e non particolarmente utile) distinguere i Disturbi di Personalità da quei disturbi di Asse I (per es., Disturbo Distimico) che hanno un esordio precoce e un decorso cronico relativamente stabile. Alcuni Disturbi di Personalità possono avere una relazione a tipo “spettro” con particolari condizioni di Asse I (per es., Disturbo Schizotipico di Personalità con la Schizofrenia; Disturbo Evitante di Personalità con la Fobia Sociale) basata su somiglianze fenomenologiche o biologiche o sull’aggregazione familiare.
Per i tre Disturbi di Personalità che possono essere correlati con i Disturbi Psicotici (cioè Paranoide, Schizoide e Schizotipico) vi è un criterio di esclusione che afferma che il modello di comportamento non deve essersi manifestato esclusivamente durante il decorso di Schizofrenia, di un Disturbo dell’Umore con Manifestazioni Psicotiche o di un altro Disturbo Psicotico. Quando un individuo è affetto da un Disturbo Psicotico cronico di Asse I (per es., Schizofrenia) preceduto da un preesistente Disturbo di Personalità, anche il Disturbo di Personalità dovrebbe essere registrato sull’Asse II, seguito da “Premorboso” tra parentesi.
Il clinico deve essere cauto nel diagnosticare i Disturbi di Personalità durante un episodio di un Disturbo dell’Umore o di un Disturbo d’Ansia, poiché queste condizioni possono avere caratteristiche sintomatologiche trasversali che mimano tratti di personalità e possono rendere più difficile la valutazione retrospettiva dei modelli di funzionamento a lungo termine dell’individuo.
Quando modificazioni della personalità emergono e persistono dopo che l’individuo è stato esposto ad uno stress estremo, si dovrebbe prendere in considerazione una diagnosi di Disturbo Post-traumatico da Stress.
Quando una persona è affetta da un Disturbo Correlato a Sostanze, è importante non fare una diagnosi di Disturbo di Personalità basandosi esclusivamente su comportamenti che rappresentano conseguenze dell’Intossicazione o Astinenza da Sostanze, o che sono associati con attività finalizzate a sostenere la dipendenza (per es., comportamento antisociale).
Quando insorgono cambiamenti duraturi nella personalità come risultato degli effetti fisiologici diretti di una condizione medica generale (per es., tumore cerebrale), si dovrebbe considerare una diagnosi di Modificazione della Personalità Dovuta ad una Condizione Medica Generale.
I Disturbi di Personalità devono essere distinti dai tratti di personalità che non raggiungono la soglia per un Disturbo di Personalità. I tratti di personalità vengono diagnosticati come Disturbo di Personalità solo quando sono inflessibili, non adattivi, persistenti, e causano una compromissione sociale significativa o sofferenza soggettiva.
L’approccio diagnostico utilizzato rappresenta la prospettiva categoriale secondo cui i Disturbi di Personalità rappresentano sindromi cliniche distinte qualitativamente.
Una alternativa all’approccio categoriale è la prospettiva dimensionale, secondo la quale i Disturbi di Personalità rappresentano varianti non adattive di tratti di personalità che si confondono impercettibilmente con la normalità e tra loro. Vi sono stati molti tentativi diversi di identificare le dimensioni fondamentali che sottostanno all’intera area del funzionamento personologico normale e patologico.
Un modello consiste nelle seguenti cinque dimensioni:
neuroticismo, introversione verso estroversione, chiusura verso apertura all’esperienza; antagonismo verso accettazione, e coscienziosità.
Un altro approccio consiste nel descrivere le aree più specifiche della disfunzione della personalità, includendo 15-40 dimensioni (per es., reattività affettiva, apprensività sociale, distorsione cognitiva, impulsività, mancanza di sincerità, egocentrismo).
Altre dimensioni che sono state proposte includono l’affettività positiva, l’affettività negativa e l’inibizione; la ricerca della novità, la dipendenza dalla gratificazione, l’evitamento del danno, la persistenza, l’autodirezionalità, la cooperatività e l’autotrascendenza; il potere (il dominio verso la sottomissione) e l’affiliazione (l’amore verso l’odio); e la ricerca del piacere verso l’evitamento del dolore, l’adattamento passivo verso la modificazione attiva, e la propagazione del sé verso la nutrizione degli altri.
I gruppi di Disturbi di Personalità del DSM-IV (cioè strano-eccentrico, amplificativo-emotivo e ansioso-pauroso) possono anche essere visti come dimensioni che rappresentano spettri di disfunzioni della personalità su un continuum con i disturbi mentali di Asse I.
I diversi modelli dimensionali hanno molto in comune, ed insieme sembrano coprire le importanti aree della disfunzione della personalità. La loro integrazione, l’utilità clinica e la relazione con le categorie diagnostiche dei Disturbi di Personalità e con vari aspetti delle disfunzioni della personalità sono tuttora in corso di studio.